ヒアリング申請書
西暦　　　　　年　　　月　　　日
Ａ．新規医薬品学術情報活動届（医薬品情報提供の開始は、ヒアリング終了後です。）
医薬品名		発売年月日	西暦　　　　　年　　月　　日	
会社名		担当者		

１．ヒアリング申請（発売開始後に受付けます）
1)申請時提出書類
・ヒアリング申請書（この用紙）
・新規医薬品学術情報活動届（様式７）
・医薬品情報調査資料（様式８）
2)申請先
・Dr.JOY 薬局事務１または、E-mail:p—pharmacy@toyohashi-mh.jp
・書類確認後、ヒアリング日程をお知らせします。（原則、毎月第1・第3木曜日）
3)事前送付資料　３セット
添付文書、インタビューフォーム、「使用上の注意」の解説、製品情報概要、適正使用ガイド、
ＲＭＰ概要、注射薬配合変化表など適正使用に関する情報、同効薬比較表、対象疾患ガイドライン、患者用資材など

２．ヒアリング
パソコン等を使用し、１０分程度で説明してください。質疑応答等を含め２０分以内とします。

Ｂ．新規の製造販売後調査（必要な箇所にチェックあるいは記載のうえ提出ください。）
医薬品名		
調査の目的	□一般使用成績調査　 □特定使用成績調査 　 □使用成績比較調査 　 □全例調査	
責任医師名	所属　　　　　　　　　　　　　　　医師名	
調査内容	□ 再審査・再評価申請のための調査　　　 □ 依頼者の自主的調査
□ 通常診療範囲内での調査　　　 □ 通常診療範囲から逸脱した項目を含む調査
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
会社名		担当者		

１．	豊橋市民病院製造販売後調査の受託に関する要綱（当院ホームページ　治験管理センター　参照）により実施し、治験審査委員会で審査します（副作用・感染症報告は除く）。
２．	申請は随時受け付けます。
1)申請時提出書類
・ヒアリング申請書（この用紙）
・製造販売後調査依頼書等申請様式一式（当院ホームページ（治験管理センター　申請（製造販売後調査））からダウンロードしてください。）
・調査実施要綱、添付文書、登録票・調査票の見本等は、電子化して提出してください。電子化できない場合は郵送またはご持参ください。
2)申請先
・Dr.JOY 薬局事務１または、E-mail:p—pharmacy@toyohashi-mh.jp
・書類等確認後、ヒアリング日程をお知らせします。
３．ヒアリング時提出書類：社印・責任医師押印済みの申請書類。
４．継続の場合は、原則ヒアリングは行いません。書類一式をDr.Joy薬局事務1または、E-mail:p—pharmacy@toyohashi-mh.jpへ提出してください。

２０２１.０４.１３版