西暦　　      年      月      日

ヒアリング申請書

依頼者名(製薬会社)　　　　　　　　　　　　　　　
	
担　当　者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 		

申請医薬品		
発売年月日	年　　　　　月　　　　　日	
Ａ．新規医薬品学術情報活動届
　　

１．	発売日の翌月に新薬の受付を行います。発売日の月末までに「ヒアリング申請書」を薬局長までご提出ください。ヒアリングの日時をご連絡します。
　　例　３月15日発売　　３月末までに「ヒアリング申請書」提出　　４月第２木曜日に新薬の受付
２．	ヒアリング時提出書類
・　新規医薬品学術情報活動届および別紙（※）：提出はＡ４縦の両面で１部
・	添付文書、ｲﾝﾀﾋﾞｭｰﾌｫｰﾑ、「使用上の注意」の解説、製品情報概要、ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ、適正使用ガイド、
対象疾患ガイドライン、注射薬配合変化表など適正使用に関する情報等：各３部
　　　　・　ＲＭＰの概要、同効薬比較表（※）：各３部
※印の書類は薬局アドレスに添付ファイルでメールしてください。
　

　
申請医薬品		
発売年月日日	年　　　　　月　　　　　日	
Ｂ．新規医薬品試用届

１．	病院が指定した期間に発売した新薬を対象として新規医薬品の試用の受付を掲示で通知いたします。
掲示に従い「ヒアリング申請書」を薬局室までご提出ください。ヒアリングの日時をご連絡します。
　　２．ヒアリング提出書類
・ 新規医薬品試用届（提出はＡ４縦）
・ 「新規医薬品学術情報活動届」提出時点から書類の変更や新たなは資料が発生した場合は３部ずつご提出ください。

Ｃ．新規の製造販売後調査（必要な箇所にチェックあるいは記載のうえ提出ください。）

医薬品名		
調査の目的	□ 使用成績調査       □ 特定使用成績調査    　□ 全例調査　　　　　	
責　任　医　師　名	所属　　　　　　　　　　　　　　　医師名	
調    査    内    容	□ 再審査・再評価申請のための調査　　　 □ 依頼者の自主的調査
□ 通常診療範囲内での調査  　　□ 通常診療範囲から逸脱した項目を含む調査
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　                         ）	

１．製造販売後調査は豊橋市民病院製造販売後調査の受託に関する要綱により実施
　　当院ホームページから本調査様式をダウンロードすることができる
　　２．提出書類：予めヒアリング申請書を薬局長室に提出する（ヒアリングの日程を設定するために必要）
　　　３．ヒアリングの日程：病院が指定した日に薬局長室で行う
　　　４．ヒアリング時提出書類：調査実施要綱、添付文書、登録票・調査票の見本等
　　　５．治験審査委員会で審査（副作用・感染症報告は除く）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016.01　版